נאדר טרביה -  Nader Tarabeih

פוסט־דוקטורנט באוניברסיטת אריאל, מומחה בניהול סיכונים ובטיחות הטיפול 

כשלא מקשיבים למטופל, זה המחיר

תיאור המקרה:

לקראת סיום הטיפול, האחות התכוונה להחדיר מנת ברזל (VENOFER) למטופלת. המטופלת, הוקרתת במקצועה, אמרה בפירוש שכבר קיבלה את המנה בטיפול הקודם. האחות בדקה במערכת, ראתה שההוראה לא נחתמה – והניחה שהתרופה לא ניתנה. לאחר מתן התרופה, התברר כי אכן ניתנה בטיפול קודם אך ללא חתימה, לא גרם נזק למטופלת, אך ניתנה מנה עודפת מיותרת.

הסיכון:

מתן מנה עודפת עלול לגרום להרעלה ולנזק למטופל.

כשלים עיקריים:

• אי חתימה על מתן תרופה בזמן אמת.

• התעלמות מהערת המטופלת וחוסר הקשבה פעילה.

• היעדר דיאלוג פתוח עם המטופלת לאימות המידע.

• ביצוע פיזי של מתן תרופה ללא אישור עם אנשי הצוות ממשמרת קודמת.

פעולות מתוקנות ולמניעת הישנות:

• לפני מתן תרופה למטופל, יש לבצע חתימה ברשומה הרפואית באופן מיידי, בסמוך למועד המתן.

• להקשיב באופן פעיל לקולו של המטופל, ולהתייחס אליו ברצינות – במיוחד כאשר מדובר בטיפול תרופתי.

• בכל ספק, יש לבצע בירור מול אנשי הצוות מהמשמרת הקודמת.

• הנחיה ברורה לצוות הסיעודי: לעצור פעולה עם הופעת ספק, לשאול, לבדוק ולאוודא.

---

📌 מסר מרכזי:

👂 הקשבה פעילה, דיאלוג פתוח ושיתוף המטופל – הם כלים הכרחיים לשמירה על בטיחות המטופל.
🧠 אל תסמכו רק על המחשב – תשאלו, תבררו, תקשיבו!

בברכה -   נאדר  טרביה